Tiefstand Humeruskopf - SH ratsam?

[Thomas]

Hallo,
ich trau´s mich fast nicht zu sagen, dass ich mittlerweile beim 5. Orthopäden bin.
Mein Fazit: Alles, wirklich Alles tun, um eine OP zu vermeiden.
Der 4. (ein "Schulterspezialist") hatte mir einen deutlichen Anriß des Subscapularis diagnostiziert - ich hatte hier kurz berichtet. Ich also (über die 1. OP will ich gar nicht mehr reden) motiviert in die 2. OP - aber, - doch kein Riss. Dafür bei der OP , weil wohl gerade die Gelegenheit gut war - eine Dekompression des AC-Gelenks vorgenommen. Jetzt habe ich ein 2tes Problem, weil Teile der Knochen (lt. 5. Orthopäden) scharfkantig gelassen wurden (ich glaub´ ich bin in der Orthopäden-Geisterbahn).

Mein Ursprungsproblem besteht also weiterhin - Diagnose: Deutlicher Humeruskopftiefstand bei im übrigen zentrierter Stellung.
Das erahnt sogar ein Laie wie ich am Röntgenbild.

Frage 1: Passt dieser Tiefstand mit einem vorher diagnostizierten Impingement zusammen?
Frage 2: Die SH, die ich habe, bewirkt ja ein herausziehen nach unten des Oberarmkopfes aus der Schulter. Wenn ich nun einen Tiefstand des Humeruskopf habe, soll ich dann mit der SH trainieren?

Hoffentlich gelingt mit bald die Flucht aus meiner OrthopädenGeisterbahn.

Schöne Grüße
Thomas

[schneini]

Der subsca zieht den Oberarmknochen nach vorne, teres minor und infraspinatus nach hinten/unten, der supraspinatus hilft bei der abduktion wie wir alle wissen! Im Grunde würde ich sagen deutet ein tiefstand des humeruskopfes auf eine schwäche der muskeln hin, die eine bewegung in Richtung abduktion und höher machen................mittlerer schulteranteil, supraspinatus, oberer anteil des trapezmuskels! Auch ein schwacher subsca wird den tonus verstärkt auf die aussenrotierenden muskeln legen also in diesem fall auf teres minor und infraspinatus die dann verstärkt nach hinten/unten ziehen, da kein (oder nur ein schwacher) gegendruck/zug zur zentrierung vorhanden ist! Eventuell hat aber auch das impigmentproblem zu einer schädigung des subsca geführt was dann zum Humeruskopftiefstand geführt hat, deshalb ist die these mit dem subsca-riss eigentlich gar nicht so fern! Wobei ich meine, dass dann auch die sonstige zentrierung des humeruskopfes schlecht wäre!
Ich könnte mir vorstellen, dass bedingt durch das impigment der supraspinatus betroffen und geschwächt ist (siehe oben, muskeln die in richtung abduktion und höher arbeiten) was dann zum Humeruskopftiefstand geführt hat oder diesen begünstigt hat! Unter dem myogenic-link findest du eine möglichkeit zum testen der einzelnen muskeln, vielleicht kann dir das etwas weiterhelfen!
http://www.myogenic.de/artikel/schulterschmerzen/

ps.da die sonstige zentrierung des humeruskopfes laut deiner aussage ok ist, denke ich, wird dir auch ein training mit der sh momentan keine besserung versprechen!
Tut mir leid das ich dir nicht mehr helfen kann, informier uns weiter über dein befinden, drücke die daumen, dass es bald bergauf geht!

Gruß schneini

[Thomas]

Schneini,
Danke für das Denkmodell und die Testseite.
Supraspinatustests sind schmerzfrei - Subscaptest (Schürzengriff nach hinten drücken (Gerber)) ziepft ganz schön, geht aber irgendwie.
Die meisten Tests, wurden im Laufe der Zeit schon durchgeführt - führte´ anscheinend nur zu Blindflügen.

Ich hatte hier schon mal die (EigenTest)-Bewegung geschildert, die mir am meisten Probleme bereitet. Vielleicht kannst du ja daraus folgern, was mein Hauptproblem sein könnte:

Zitat...es ist die Rechte Schulter: Stellt euch vor, der Arm hat die Position, als läge er auf/in der Schulterhilfe (aber ohne SH) - und der Unterarm ist in der unteren Position. D.h. also, der ganze Arm steht komplett horizontal. Jetzt den gewinkelten Arm im Ganzen um 90° nach innen gedreht. Dann steht der Oberarm senkrecht nach vorne - der Unterarm ist dann also quer vor dem Körper - alles horizontal.
Und jetzt die Bewegung: nur den Unterarm nach unten bewegen, während der Oberarm nach vorne und horizontal bleibt.

Beobachtung:
Ich bekomme den Unterarm nur wenige Zentimeter nach unten. Dann bekomme ich stechende Schmerzen in der Schulter.
Auf der gesunden Seite kann ich den Arm fast um 45° nach unten drehen.

Vielleicht findest du ja nochmals Zeit für eine "Ferndiagnose" - wäre Klasse´.

Gruß
Thomas

[schneini]

Also ich hab mir mal die genaue bewegung ausgemalt! Wenn ich auf die einzelnen sehnenansätze eingehe dann haben wir folgendes Problem! Die abduktion des oberarmes ist die bewegung die gerade dann, wenn der oberarm eine linie mit der schulter bildet am meisten Probleme beim impigment bringt! Wenn du nun die bewegung ausführst wie du sie beschrieben hast dann tust du zum einen die muskulatur der hinteren schulter
http://exrx.net/Stretches/DeltoidLateral/FixedBar.html
und damit auch teres minor/ infraspinatus in die dehnung bringen, Oberarm 90° abduziert und gerade vorm körper, unterarm ist zu diesem zeitpunkt diagonal vor dem oberkörper! Wenn du nun den Unterarm nach unten fallen lässt, dreht sich der humeruskopf recht ungünstig, so das der sehnenansatz des infraspinatus richtig ins schulterdach gedrückt wird!
http://www.schulterhilfe.de/
nehm das zweite bild aus der animation, jetzt stell dir den arm voll abduziert vor (eine linie mit der schulter), nun dreh den arm im abduzierten zustand nach vorne jetzt stell dir vor der Oberarmknochen und die an ihm befindlichen sehnen drehen sich nach links gegen den Uhrzeigersinn! Was siehst du? Der infraspinatus umwickelt zunächst den Kopf des Oberarmknochens, dabei entsteht seine dehnung, durch das drehen des armes gegen den Uhrzeigersinn bzw das abfallen lassen des diagonal gehaltenen unterarms ändert sich seine position und er drückt sich unters schulterdach! Eventuell könnte es sein das der tiefstand des humeruskopfes diesen zustand noch verschlimmert und die lage des infraspiantus/teres minor in dieser position noch weiter verschlechtert! Auch wenn ich und ich bin eigentlich mittlerweile schmerzfrei diese bewegung mache spüre ich den unangenehmen druck in der schulter, also wie SH-tom schon einmal sagte, diese bewegung würde ich möglichst vermeiden!
Diese these würde auf eine betroffene infraspinatussehne eventuell auch teres minor hindeuten! Den schmerzpunkt müsstest du dann eher am hinteren teil der schulter verspüren! Liegt er eher vorne, könnte noch die bizepssehne in frage kommen, diese würde dir aber schon beim geraden anheben des armes vorm körper probleme bereiten!

Wenn ich mal deine erstvorstellung durchlese! Dann komme ich auf folgenden gedanken: durch deinen sturz wurde die gesamte rotatorenmanschette strapaziert, der supraspinatus/ infraspinatus ist angeschwollen (entzündung), dadurch die enge im schulterdach, eventuell war der supraspinatus durch deine alltagstätigkeit schon verdickt (Büro) aber die entzündung nach dem sturz gab dem ganzen den rest, der subsca wird wahrscheinlich ebenfalls aufgrund deiner alltagstätigkeit verkürzt sein! Nun wurde dein engpass operativ verbessert weshalb auch der supraspinatus wieder mehr freiraum erhalten hat! Weiterhin liegt die entzündung des infraspinatus vor, nun folgt die kg die ihr ziel komplett oder vorrangig auf teres minor und infraspinatus setzt, da diese eine weitere vergrösserung des bereichs unter dem schulterdach herbeiführen sollen! Die supraspinatussehne kann sich mittlerweile erholen, der infraspinatus/teres minor wird aber immer und immer wieder gezielt belastet um dem engpass entgegen zu wirken auch mit der sh! Die muskeln teres minor und infraspinatus werden dominant, der supraspinatus kaum gefordert sondern eher gedehnt und im alltag geschont! Dadurch eventuell der tiefstand des humeruskopfes! Der infraspinatus kann sich nicht mehr von seiner entzündung erholen und macht dir bis jetzt probleme!
Das heisst im grunde hätte man zunächst die entzündungen supraspinatus/infraspinatus behandeln müssen, nach dem ausheilen der entzündung hätte ich langsam mit dem sh training begonnen, die stärkung des kurierten infraspinatus/teres minor hätte dann wieder mehr platz im schulterdach gebracht und der supraspinatussehne zeit zur erholung gegeben, auch die verkürzung des subsca wäre man damit angegangen worden!

Nach diesen thesen würde das problem beim infraspinatus/teres minor liegen!
Das ist meine Überlegung zu der ganzen sache, jedenfalls meine ich dir den rat geben zu müssen momentan keine gezielten übungen für die muskeln teres minor/ infraspinatus zu machen, also auch keine sh, zumindestens bis du wirklich weißt was dir nun probleme macht!

Gruß schneini

„sorry wenn eventuell nicht alles gleich verständlich ist, bin gerade mit mehreren dingen gleichzeitig beschäftigt!“

[Thomas]

Hallo Schneini,
herzlichen Dank für deine komplexen, aber nachzuvollziehenden Überlegungen - ein Lichtblick.
Der Schmerz bei dieser "Bewegung" (die ich übrigens so nie mache) liegt, wie du sagst, hinten seitlich, nicht vorne.

Zitat Schneini: keine gezielten übungen für die muskeln teres minor/ infraspinatus zu machen, also auch keine sh, zumindestens bis du wirklich weißt was dir nun probleme macht!
Das ist ja das Problem - zu wissen, wo das eigentliche Problem liegt.

Allerdings - heute habe ich den Arztbrief bekommen mit Diagnose und Empfehlung.
Vielleicht kannst du mir damit ein letztes Mal, ich will dich nicht über Gebühr strapazieren, eine Einschätzung geben.

Zusammengefaßt steht da drin:

Atraumatische Schulterinstabilität.
Posteriore (hintere) Instabilität der Schulter.
Posteriore Laxizität / keine Luxation provozierbar.
Hyperadduktionstest positiv.
Vermutung einer habituellen Laxizität.
Scapuladysbalance.

Zur Dezentrierung der Schulter führen fehlgesteuerte Kontraktionsmuster der Muskulatur.

Empfehlung: KG, und zwar so:

Luxationsrichtung: posterior/Kräftigen: Infraspinatus, hint. Delta/Entspannen:Lat.-Dorsi, vord. Delta
Luxationsrichtung: anterior/Kräftigen: Subscapularis/Entspannen:Pect.major, Lat.-Dorsi
Luxationsrichtung: inferior/Kräftigen: Delta/Entspannen:Pect.major, Lat.-Dorsi

Scapula-Dysfunktion: Kräftigen:unterer Trapezius, Serratus anterior/Mm.rhomboidei/Entspannen:Pect.major, Lat.-Dorsi

Behandlungsgrundsatz: erst den Schultergürtel stabilisieren und dann die Schulermuskeln kräftigen.

Mind. 3 Monate mit täglichen Hausaufgaben.

Ich hoffe, das ist jetzt nicht too much. Kannst du das Einschätzen und in Einklang bringen mit deiner Theorie? Kann ich vielleicht doch mit der Schulterhilfe arbeiten - ich würde gerne neben der PT was zu Hause tun.
Über ein FeedBack würde ich mich nochmals sehr freuen.

Beste Grüße
Thomas

[schneini]

Atraumatische Schulterinstabilität.
Hier vermute ich handelt es sich um eine instabilität die aufgrund eines unfalls also durch fremdeinwirkung, dein sturz vom rad verursacht wurde!

Posteriore (hintere) Instabilität der Schulter.
Eine schwäche der hinteren schultermuskulatur ist häufig der fall, die alltagsbelastungen legen einen grossen tonus auf die innenrotierenden muskeln, die dominantesten sind hier der latissmus dorsi und der pectoralis (brustmuskel), der hauptverkürzer ist oft der kleine brustmuskel
http://exrx.net/Muscles/PectoralisMinor.html

Posteriore Laxizität / keine Luxation provozierbar.
Posteriore bedeutet „hinterer teil“, laxizität bedeutet glaube ich „schlaff/erschlafft“ ich denke das damit gemeint ist, dass die hintere schultermuskulatur, aber wahrscheinlich vorrangig der teres minor und infraspinatus erschlafft sind ebenso eventuell der ganze Bandapparat! Ist die muskulatur/bandapparat stark erschlafft kommt es zu einer art übermässiger beweglichkeit würde ich mal vorsichtig ausdrücken die dazu führen kann das in unserem fall der oberarmknochen aus dem gelenkkopf springen kann, das wäre die luxation, was jedoch bei dir nicht passiert!

Hyperadduktionstest positiv.Hier wird glaube ich das AC-Gelenk geprüft!

Vermutung einer habituellen Laxizität.
Die laxizität also die erschlaffung der muskulatur/bänder um den hinteren schulteranteil kommt durch gewohnheit (habituell)! Meine überlegung wäre das die bänder und muskeln durch den sturz in eine position gekommen sind wo keine spannung mehr auf den muskeln liegt, normalerweise sind die muskeln auch in der entlastet position leicht unter spannung um damit den oberarmknochen auch im ruhezustand zu zentrieren! Nehm dir das bild von der schulterhilfeseite
http://www.schulterhilfe.de/
wenn du jetzt die muskeln infraspinatus und teres minor betrachtest und dir nun vorstellst, dass der oberarmknochen gewaltsam nach unten gedrückt wird, was passiert? Die muskelansätze wandern etwas nach unten wodurch die grundspannung auf den muskeln verloren geht, ändert sich die stellung des oberarmknochens nicht mehr kommt es zur erschlaffung der betroffenen muskeln, ähnliches dürfte auch mit dem subscapularis auf der anderen seite der schulter passieren!

Scapuladysbalance.
Ich könnte mir vorstellen das diese dysbalance durch die unterschieldiche stärkung der innenrotierenden muskeln kommt, der brustmuskel (klein und gross), eventuell der latissmus ist dominant bzw verkürzt, der subscapularis geschwächt ebenso der serratus anterior!
http://exrx.net/Muscles/PectoralisSternal.html
http://exrx.net/Muscles/PectoralisMinor.html
http://exrx.net/Muscles/LatissimusDorsi.html
die oben aufgeführten muskeln führen so wie ich es mir anhand der bilder erklären kann bei einer verkürzung alle zur innenrotation und einem nach vorne/unten ziehen der schulter, während der subscapularis und auch der serratus anterior eher zu einer geraden innenrotation führen, also weniger nach unten ziehen!
http://exrx.net/Muscles/SerratusAnterior.html
http://exrx.net/Muscles/Subscapularis.html



Zur Dezentrierung der Schulter führen fehlgesteuerte Kontraktionsmuster der Muskulatur.
Durch die andere position der muskelansätze wie oben beim gewaltsamen herabdrücken des oberarmkopfes erklärt führt eine kontraktion der muskeln dazu das der oberarmknochen komplett anders zentriert bzw nicht zentriert wird als dies normalerweise der fall sein sollte!

Empfehlung: KG, und zwar so:

Luxationsrichtung: posterior/Kräftigen: Infraspinatus, hint. Delta/Entspannen:Lat.-Dorsi, vord. Delta
Luxationsrichtung: anterior/Kräftigen: Subscapularis/Entspannen:Pect.major, Lat.-Dorsi
Luxationsrichtung: inferior/Kräftigen: Delta/Entspannen:Pect.major, Lat.-Dorsi

Infraspinatus: wird gekräftigt um der erschlaffung entgegenzuwirken und eine bessere stabilisierung des oberarmkopfes im gelenk zu erzielen

Hinterer Delta: ähnliches spiel auch der gestärkte hintere delta führt dazu das die schulter aus ihrer nach vorne gezogenen position (vorrangig schuldig ist der kleine brustmuskel der verkürzt) wieder in die richtige position gelangt!

Subscapularis: Subscapularis kräftigen dient auch der stabilisierung des oberarmkopfes im schultergelenk und einem entgegnenwirken der erschlaffung dieses muskels (laxizität)!

Delta: die schultermuskulatur kräftigen bedeutet wahrscheinlich eine kräftigung des mittleren schulteranteils zusammen mit dem supraspinatus zu erreichen, was dann den oberarmkopf wieder nach oben bringen soll um dem humeruskopftiefstand entgegen zu wirken!

Entspannen/dehnen: Die Brustmuskulatur und der latissmus werden entspannt bwz gedehnt um dadurch den oben erklärten zug nach vorne/unten zu lindern und die vorgezogene schulter wieder in die richtige position zu bringen, auch der vordere schulterkopf
http://exrx.net/Muscles/DeltoidAnterior.html
wird gedehnt da dieser ebenfalls zu einer fehlstellung des oberarmknochens führen kann und einen weiteren tonus nach vorne/unten legt! Er zieht die schulter stark nach vorne wogegen der schwache hintere schulteranteil nichts entgegenzusetzen hat!

Scapula-Dysfunktion: Kräftigen:unterer Trapezius, Serratus anterior/Mm.rhomboidei/Entspannen:Pect.major, Lat.-Dorsi

Unterer Trapezmuskel und der mm.rhomboidei ziehen die schulterblätter nach hinten/unten was dem nach vorne/unten ziehen des brustmuskels und latissmus entgegen wirkt und somit eine bessere stabilisierung des oberarmkopfes herbeiführt! Serratus anterior und der oben schon aufgeführte subscapularis sind zwar ebenfalls innenrotatoren die aber im zusammenspiel mit den aussenrotatoren (infraspinatus etc….) zu einer optimalen zentrierung des oberarmknochens führen!



Behandlungsgrundsatz: erst den Schultergürtel stabilisieren und dann die Schulermuskeln kräftigen.

Der sachverhalt in deinem fall ist anders als nur bei muskulären dysbalancen, durch deinen sturz ist die komplette rotatorenmanschette geschwächt auch die innenrotatoren (subscapularis)! Durch die stärkung der muskeln des schultergürtels (also der rotatorenmanschette), des serratus anterior, mm.rhomboidei, des unteren trapezmuskels und durch das dehnen der brustmuskulatur und des latissmus wird dein oberarmkopf wieder effektiver stabilisiert bzw zentriert, bedeutet durch kontraktion der nun gestärkten muskeln kommt es nicht zur dezentrierung! Wenn dies geschafft ist ist auch ein schultertraining möglich das den tiefstand des humeruskopfes angeht! Nach meiner überlegung ist die diagnose möglich und sogar wahrscheinlich und die angeordnete KG der richtige weg zur besserung!
Ich hoffe auf baldige besserung und entschuldige mich für die späte antwort musste mich selbst erst mal in die ganze sache reindenken!

Gruß schneini

[schneini]

Ps.das training mit der sh dient der stärkung des infraspinatus und des teres minor beides ist ja in deiner zielsetzung eingebunden trotz allem sollte das in absprache mit dem therapeuten passieren der ja auch übungen für die innenrotatoren etc….. einbauen muss! Wenn du beim training mit der sh keine probleme hast würde ich das sh training nutzen um teres minor und infraspinatus zu stärken und würde unter absprache mit dem therapeuten die kg/PT nutzen um die restlichen dinge wie subscapularis, serratus, unterer trapezmuskel, rautenmuskel, später dann hintere schultermuskulatur und mittlere schultermuskulatur anzugehen!!
Gruß niko

[schneini]

Ergänzung zu meiner erstüberlegung:
Trotz des zweiten denkmodells denke ich, daß dein hauptschmerzpunkt am infraspinatus liegt, welcher aufgrund der dezentrierung des oberarmknochens immer wieder bei bewegung z.b. abduktion in eine schlechte position kommt, geklemmt und gereizt wird! Ich sehe das ganze aber positiv und könnte mir vorstellen das die angeordnete therapie nun endlich zur besserung führen kann!
Hoffe dich mit meiner ausführung etwas positiv gestimmt zu haben und wünsche dir viel erfolg bei der PT/KG

[Thomas]

Vielen Dank für deine präzisen Überlegungen. Danke auch für die immense Zeit, die du dir genommen hast für die Antwort.
So allmählich komme ich an einen Punkt die ganze Problematik einigermaßen zu verstehen.

Im Februar habe ich die ersten KG-Termine. Wahrscheinlich paßt die Komplexität des Schulterproblems und die damit erforderliche Behandlungsdauer nicht mit den Heilmittelplänen der Krankenkasse zusammen. Da muß ich wohl viel aus den Stunden mitnehmen und lernen um "Hausaufgaben" machen zu können.

Kurz noch zu den "fehlgeleiteten Kontraktionsmustern der Muskeln":
Soweit ich das vom Arzt richtig verstanden habe, übernehmen die "falschen Muskeln" bestimmte Bewegungen des Armes. Damit diese Fehlleitungen wieder "umprogrammiert" werden, brauchts diese "PT nach Bailey".

Abschließend nochmals meine Bewunderung für dein unglaubliches Engagement hier - da kann man sich wirklich eine Scheibe abschneiden.

Beste Grüße und schönes Fest
Gruß Thomas

[schneini]

Hallo thomas also die pt nach bailey kenne ich leider nicht interessiere mich aber dafür! Leider konnte auch ich im internet keine informationen finden! Ein befreundeter physiot. Der gerade mit seiner ausbildung fertig geworden ist, hat mir nun versprochen, mir genauere informationen darüber zu geben bzw mir zu sagen wo ich informationen herbekomme! Unabhängig davon wäre es interesant zu erfahren was bei dir während der pt gemacht wird, wäre sicherlich hilfreich und interessant! In diesem sinne bleib am ball und ich freu mich wieder etwas von dir zu hören!
Auch dir ein frohes fest!

[Thomas]

Ich gebe dir Bescheid, was genau bei der PT passiert. Dauert aber wohl bis Februar. Gruß. Thomas.

[bkytransl]

Habe gerade diesen Thread gefunden, denn bei meiner Frau war ja am Anfang der Humoruskopf auch zu tief, und dann nach den 6 Wochen Krücken zu hoch, d. h. jetzt reibt die operierte Sehne im Spalt.

Was ihr sofort rasende Schmerzen verursacht, ist der sogenannte Schürzengriff! Könnte man daran nicht herausfinden, woran das Problem nun wirklich liegt? Es ist einfach zum Verzweifeln.

[schneini]

Der schürzengriff wird soviel ich weiß genutzt um zu sehen ob der subscabularis angeschlagen ist, dieser ist ein Innenrotator! Genauso wie bei thomas führt wohl die komplette dezentrierung des oberarmkopfes zu den problemen! Es wäre also auch hier ratsam ein training auszuführen das wie bei thomas alle relevanten muskeln zur zentrierung des oberarmkopfes wieder ins richtige zusammenspiel bringt, stärkt was zu schwach ist und eventuell dehnt was verkürzt ist! Genau dies tut die pt nach bailey welche ja hier im fall von thomas angeordnet wurde!
wünsche euch baldige besserung!

[Georg]

@bkytransl,
ich würde vermuten, dass auch die extreme Empfindlichkeit Deiner Frau auf "harmlose Belastungen" ein Hinweis auf das von schneini beschriebene sein könnte. Wenn die gesamte Schultermuskulatur geschwächt ist, führt jegliche unangepasste Belastung zu Schwierigkeiten. Z.B. kann es bei dieser Haltebewegung reichen, wenn Deine Frau den Schultergürtel nicht aktiv anspannt (aus Angst vor Schmerz?), sondern sich in das Band "reinhängt", wenn Du verstehst, was ich meine.

Georg